Il Sole 24 Ore Sanità, nei numeri 11-12, 13 e 15 2016, ha pubblicato una serie di interessanti approfondimenti sul report ex post del Nucleo di valutazione e verifica degli investimenti pubblici del Ministero della Salute sul “Programma straordinario di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie”.
Il “Programma”, ora alla fine della II fase
La programmazione e la progettazione in edilizia e tecnologie sanitarie è progressivamente, anche se ancora non diffusamente, diventata parte della mission strategica e del core business nella filiera istituzionale della sanità. Il Programma è stato avviato nel 1988 con ingenti risorse, pari a 30.000 miliardi di lire (15,49 miliardi di euro. Fin dal suo avvio, prevedeva il raggiungimento di specifici obiettivi, alcuni ancora in essere, quali: riequilibrio territoriale delle strutture tra nord e sud; riqualificazione delle strutture ospedaliere; completamento dei presidi ambulatoriali extraospedalieri e ospedali diurni; adeguamento alle norme di sicurezza; potenziamento delle strutture per la prevenzione; realizzazione di 140.000 posti in strutture residenziali per anziani e persone non autosufficienti non assistibili a domicilio; ammodernamento tecnologico. Il programma, oggi alla fine della II Fase di attuazione, prevede una dotazione complessiva delle risorse pari a 24 miliardi di euro, di cui 820 milioni di euro ancora da ripartire. Le risorse complessive comprendono i finanziamenti dell’articolo 20 di I Fase e di II Fase e le risorse aggiuntive. Nella II Fase del Programma sono stati destinati alla sottoscrizione degli Accordi di Programma 15,286 miliardi di euro. Sul totale ne sono stati ammessi a finanziamento solo euro 10,051 miliardi. Rimangono quindi da ripartire euro 4,880 miliardi. L’impiego di queste risorse sarà presumibilmente indirizzato verso l’adeguamento normativo delle strutture con particolare riguardo all’antincendio, all’antisismica e all’efficientamento energetico, nonché al riordino della rete ospedaliera, al potenziamento delle strutture territoriali, ancora carente in molte Regioni, e all’ammodernamento del parco tecnologico in continua evoluzione. All’avvio della II Fase del Programma è emersa la comune volontà, del ministero e delle Regioni, di superare le criticità verificate durante la prima fase di attuazione derivate dalla polverizzazione dei finanziamenti e dalla mancanza di un progetto organico. L’obiettivo primario è stato quello di implementare la capacità di programmazione, di concentrare i finanziamenti in un numero contenuto di interventi strategici e coerenti in una logica di rete, in collegamento funzionale con le strutture distrettuali. È in questo contesto che è stato istituito il Nucleo di valutazione e verifica degli investimenti il Nucleo del ministero della Salute, con il compito di supportare le Regioni nella fase di programmazione degli interventi e valutare i documenti oggetto di Accordi.
Il primo report
Il 1° report ex post del programma, che data 2013 (a 25 anni dunque dall’avvio), ha evidenziato che gli obiettivi strategici ispiratori del Programma, nel loro concretizzarsi, hanno consentito alle Regioni, seppure con differenze significative, di raggiungere un più qualificato assetto del proprio territorio su un modello di rete, finalizzato a un uso razionale di infrastrutture e tecnologie, del capitale umano e sociale. Il valore complessivo di un Programma di investimenti strutturato per progetti dipende in gran parte dalla coerenza tra gli obiettivi e la logica dei singoli interventi progettuali. Dal valore assegnato a ciascun obiettivo, si comprende come a livello centrale la valutazione ex post venga orientata verso l’osservazione dei soli macro obiettivi generali finalizzati al rilevamento degli effetti prodotti dagli interventi sul quadro generale dell’offerta sanitaria e sullo stato di salute della popolazione.
Le criticità
Lo studio e l’analisi dei risultati di questo 1° Report rendono evidenti le complessità dei percorsi di valutazione che solo nel tempo potranno essere perfezionati per misurare la relazione di causalità tra investimenti e guadagni di salute. I risultati mostrano come negli anni sia mutata e decisamente migliorata l’organizzazione delle reti sanitarie, nonostante una serie di criticità riferibili alle procedure proprie di attuazione del Programma, alla complessità delle fasi di attuazione degli interventi, e non ultimo alle difficoltà di governance del Sistema sanitario. Le criticità di Programma e di Sistema sono da ritenersi interne al Programma degli investimenti e possono essere superate attraverso una qualificazione dei meccanismi che regolano il Programma stesso, mentre le criticità di Contesto dipendono anche da fattori esterni al Programma e pertanto il loro superamento presuppone l’attivazione di azioni complesse sui diversi fattori. E a queste criticità se ne aggiungono altre di programma e di contesto, ad esempio nella programmazione regionale e aziendale, nella organizzazione dei servizi sanitari, nei tempi di progettazione degli interventi fino alla cantierabilità, nei tempi di realizzazione degli interventi fino al collaudo, nei tempi di attivazione degli interventi, a partire dal collaudo, nella valutazione dei costi degli interventi, nella manutenzione del patrimonio immobiliare sanitario.
Il presente: verso la “rete”
Le strategie per l’organizzazione della rete ospedaliera in forte integrazione con la rete delle strutture territoriali e l’innovazione tecnologica sono i nuovi paradigmi della programmazione sanitaria. Si è consapevoli del continuo progresso scientifico e del conseguente sviluppo ed evoluzione delle cure mediche, si è invece meno consapevoli della ricaduta che lo sviluppo delle conoscenze in materia di tecnologie, impiantistica e di organizzazione e distribuzione degli spazi ha sul patrimonio immobiliare del nostro Servizio sanitario nazionale, che pure è cosi importante per tutti i cittadini. Gli iniziali obiettivi generali del sono stati successivamente integrati con obiettivi specifici quali l’adeguamento alle nonne di sicurezza delle strutture, la realizzazione degli spazi per l’intramoenia, la Radioterapia, gli Hospice, il riequilibrio tra ospedale e territorio con la riorganizzazione delle reti sanitarie e soprattutto la continuità assistenziale. Il Programma quindi si è mosso in uno scenario in continua evoluzione. Anche l’ossatura edilizia del Ssn è già da molti anni oggetto di continui interventi di riorganizzazione, conseguenti alle radicali modifiche intervenute in campo normativo sulla dimensione dell’intero sistema sanitario e sui suoi modelli organizzativi. Quando si è avviato il Programma straordinario degli investimenti, la condizione e il numero delle strutture ospedaliere e territoriali italiane era assai diverso da oggi. I cambiamenti demografici che hanno portato a una crescita dell’attesa di vita e quindi all’aumento di popolazione anziana, che manifesta maggiori bisogni assistenziali, hanno prodotto una forte pressione su tutto il sistema, creando continue nuove necessità di modifica e di adeguamento delle strutture per rispondere alle esigenze di sicurezza e di comfort ambientale indispensabili per i pazienti, per lo staffe per i visitatori. La conseguenza è una richiesta di strutture sanitarie sempre più evolute e confortevoli, dotate delle migliori apparecchiature elettromedicali, che abbiano tutti i requisiti di sicurezza, i sistemi antincendio, gli impianti di trattamento aria. Dall’avvio del Programma straordinario degli investimenti, il parco edilizio ospedaliero si è ridotto nel numero, così come si è ridotto, ed è ancora in fase di riduzione, il numero dei posti letto, in seguito alle modifiche normative degli standard di riferimento. Sta invece crescendo, anche per effetto di molti processi di reingegnerizzazione delle reti di assistenza regionali, la rete di assistenza territoriale. Il concetto di rete, allargato al territorio, all’emergenza e alle reti per patologia e specialità ha sostituito la visione dell’ospedale isolato e autarchico nella erogazione delle prestazioni sanitarie. A tale cambiamento è il Dm 70/2015 “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”.
Il Nucleo
Costituito con decreto ministeriale del 27 settembre 2000, aggiornato poi con successivi decreti fino al decreto 14 aprile 2015, il Nucleo, collocato nella direzione generale della Programmazione sanitaria, collabora con le Regioni nelle fasi di programmazione, valutazione, attuazione e verifica di piani e programmi di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie previsti dall’art. 20 della legge 67 del 1988, per un valore complessivo di 24 miliardi di euro. In particolare supporta le Regioni, specialmente quelle in difficoltà e in ritardo rispetto all’attuazione dei programmi di investimento al fine di rafforzarne le capacità tecnico-amministrative, progettuali e manageriali, per garantire il superamento dei gap esistenti nel Paese, anche attraverso la predisposizione di strumenti metodologici, condivisi con le Regioni. Fanno parte del Nucleo: tre rappresentanti del ministero della Salute, tre esperti designanti dal ministero della Salute, quattro esperti delle regioni, designati dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le provincie autonome di Trento e Bolzano, tre esperti designati dall’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali.
DM 70/2015
http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2015/06/04/15G00084/sg%20
Programma straordinario di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie
