Nel segno della revisione della spesa per acquisto di beni e servizi, la manovra contiene misure di efficientamento valide per tutta la pubblica amministrazione, altre che riguardano le amministrazioni centrali dello Stato, e, specificamente per la sanità, disposizioni relative alle modalità di acquisto diretto dei farmaci.

Per il primo ambito è prevista una sorta di “clausola di salvaguardia” a beneficio delle Pubbliche amministrazioni obbligate ad avvalersi, per gli acquisti di predeterminati beni e servizi, dei “soggetti aggregatori” istituiti con legge 89/2014.
Queste amministrazioni – aziende sanitarie comprese – potranno procedere, qualora non siano disponibili i relativi contratti di Consip SpA o dei soggetti aggregatori e in caso di motivata urgenza, allo svolgimento di autonome procedure di acquisto dirette alla stipula di contratti aventi durata e misura strettamente necessaria. In tale caso l’Autorità nazionale anticorruzione rilascerà il codice identificativo di gara. Se ne deduce, oltre la duplicazione di attività, che anche il previsto “mutuo soccorso” tra i soggetti aggregatori per soddisfare la domanda delle amministrazioni non funziona appieno.
Peraltro, per la sanità, questa misura di salvaguardia era già stata prevista con una circolare del Mef (20518/2016), provvedimento che legittimava anche le famigerate proroghe contrattuali.
Viene poi conferita maggiore incisività all’azione del Tavolo tecnico di coordinamento delle attività dei Soggetti aggregatori. Il Comitato guida dovrà, oltre ai compiti già previsti, fornire, attraverso linee-guida, indicazioni utili per favorire lo sviluppo delle migliori pratiche di acquisto, ivi inclusa la determinazione delle fasce di valori da porre a base d’asta.
I soggetti aggregatori dovranno trasmettere al Comitato guida, nel caso di non allineamento alle linee guida, una preventiva comunicazione specificamente motivata sulla quale il Comitato stesso può esprimere proprie osservazioni.
L’impressione è che – sottovalutata inizialmente la complessità della materia – si creda di poter governare e rendere produttivo il “sistema a rete” degli acquisti centralizzati moltiplicando regole e passaggi burocratici. Distanziando ulteriormente, quindi, il bisogno dalla sua copertura.
Un “salto di qualità” in materia di razionalizzazione della gestione è invece rappresentato dalla presa di coscienza del rilievo che riveste la logistica anche in ambito p.a. Magazzini di dimensioni ottimali per la minimizzazione dei costi operativi ed efficienti possono contribuire, come e forse anche più dell’ossessiva corsa all’abbassamento dei prezzi unitari, alla riduzione del costo globale dell’approvvigionamento.
Concentrare la logistica per ridurre le scorte e relativo costo finanziario. Razionalizzare e ottimizzare la distribuzione dei materiali. Con virtuosi effetti indotti, come la riduzione degli sprechi nella filiera, a partire, per quanto riguarda la sanità, dalla piaga dei farmaci che scadono negli armadietti di reparto.
La manovra 2017 prevede la definizione di «linee di indirizzo per l’efficientamento e la definizione di standard con riferimento ai magazzini e alla logistica distributiva». Tuttavia in ambito sanitario esistono già, segnatamente in Toscana ed Emilia-Romagna, magazzini centralizzati che operano a regime e che rappresentano, anche in funzione di benchmark, esperienze significative per volumi gestiti, dotazioni tecnologiche e organizzazione.
L’efficientamento dei magazzini e della logistica distributiva appare importante in sanità anche per due motivi: il primo è che l’unificazione dei magazzini comporta l’unificazione delle scorte di più utilizzatori, quindi rappresenta un formidabile driver per la standardizzazione dei fabbisogni; il secondo motivo è che l’asserito “effetto risparmio” connesso alla centralizzazione degli acquisti è comunque destinato ad esaurirsi, o per raggiunta ottimizzazione dei prezzi, o per impossibilità oggettiva di ulteriori concentrazioni di domanda.
Per quanto riguarda l’acquisto diretto dei farmaci, la manovra interviene sulla configurazione delle relative procedure, segnatamente con riferimento alle problematiche relative all’impiego dei farmaci biotecnologici.
Sulla materia le Regioni, pur con l’obiettivo comune di contenere la spesa dei farmaci “maturi” per finanziare l’acquisto di quelli innovativi, si muovono attualmente in ordine sparso relativamente ai comportamenti prescrittivi da loro suggeriti o imposti alle aziende sanitarie. Diversi anche gli spazi di libertà prescrittiva lasciati al medico.
Da qui differenziate strutturazioni delle “gare farmaci”. La legge di bilancio riduce i margini di autonomia regolatoria delle Regioni, a partire dalla rimozione della sostituibilità automatica tra biotecnologici originatori e biosimilari.
Viene abolita anche la possibilità di “equivalenza terapeutica” in fase di gara tra principi attivi differenti aventi le stesse indicazioni.
Le procedure pubbliche di acquisto devono svolgersi mediante utilizzo di accordi quadro con tutti gli operatori economici titolari di medicinali a base del medesimo principio attivo.
A tal fine le centrali regionali d’acquisto predispongono un lotto unico avente come base d’asta il prezzo massimo di cessione al Ssn del farmaco biologico di riferimento. I pazienti devono essere trattati con uno dei primi tre farmaci nella graduatoria dell’accordo quadro classificati secondo il criterio del minor prezzo o dell’offerta economicamente più vantaggiosa.
Il medico è comunque libero di prescrivere, senza obbligo di motivazione, il farmaco tra quelli inclusi nella procedura, ritenuto idoneo a garantire la continuità terapeutica ai pazienti. È resa obbligatoria una sollecita apertura del confronto competitivo tra originatore e biosimilari, allo scadere dei brevetti. Stop all’acquisto di farmaci “fuori gara”.
Il tema dell’equivalenza terapeutica (su cui le Regioni fanno affidamento per aumentare il tasso di concorrenzialità nel mercato) si sposta a valle delle procedure di acquisto.
In generale, non pare preclusa alle Regioni la possibilità di esercitare, successivamente alla contrattualizzazione delle diverse molecole, e salvaguardata la continuità terapeutica, orientamenti prescrittivi, sia nell’ambito dei prodotti in graduatoria aggiudicati nello stesso lotto, sia confrontando le aggiudicazioni di lotti di farmaci diversi aventi le medesime indicazioni terapeutiche.

Tratto da Sanità 24- Il Sole 24 ore