Dopo 17 anni di reiterate disposizioni normative relative alla centralizzazione degli acquisti di beni e servizi nella pubblica amministrazione (è del 1999 l’abilitazione della Consip come centrale di acquisto), fa riflettere quanto contenuto nella nota congiunta del Mef e del ministero della Salute del 23 febbraio scorso, recante le prime indicazioni operative alle aziende del Ssn per l’avvio della complessa e articolata macchina prevista dal Dl 66/2014, convertito in legge 89/2014, relativo alla devoluzione degli acquisti di beni e servizi a un pool di “soggetti aggregatori” accreditati. Indicazioni che arrivano dopo che con Dpcm del 24 dicembre 2015 sono state individuate le categorie merceologiche oggetto di gara aggregata per il biennio 2016-2017 (oltre un certo valore di fabbisogno). Si tratta, per quanto riguarda la spesa specifica sanitaria, di: farmaci e vaccini, stent, ausili per incontinenza, protesi d’anca, medicazioni generali, defibrillatori, pace-maker, aghi e siringhe, services manutenzione elettromedicali, pulizie, ristorazione, lavanderia, smaltimento rifiuti sanitari. Per quanto riguarda la spesa comune: vigilanza armata, facility management immobili, pulizie immobili, guardiania, manutenzione immobili e impianti.

Il proroghificio continua
Oltre alla ricognizione dei contratti attivi in ambito aziendale, una istruzione contenuta nella predetta circolare prevede che, a evitare soluzioni di continuità nell’erogazione delle prestazioni assistenziali, in attesa dell’operatività dei contratti centralizzati, si faccia ancora ricorso agli istituti della proroga di contratti esistenti, ovvero a nuovo contratti-ponte aziendali a valersi sino all’operatività di quelli centralizzati. Sembra a tutti gli effetti una ripartenza dall’anno zero. Il proroghificio insomma, ancorché ripetutamente stigmatizzato dall’Anac e dalla Magistratura contabile, continua; e potrebbe durare anni, visto che una parte dei “soggetti aggregatori” è neofita del mestiere e gli altri non potranno tempestivamente farsi carico di tutto il lavoro. Relativamente ai contratti-ponte, si deve rilevare che taluni dei servizi previsti nel “paniere” centralizzato, a motivo della loro intrinseca complessità gestionale o di esigenze infrastrutturali, hanno costi di avviamento non ammortizzabili nel breve periodo. Non a caso, i contratti delle aziende sanitarie relativi ai servizi di pulizia, lavanoleggio della biancheria, smaltimento rifiuti, prevedono ordinariamente un respiro temporale di almeno tre-cinque anni. Quindi, maggiori onerosità contrattuali e attività che non cessano nelle aziende sanitarie, da includere nei costi sommersi della centralizzazione.

La sanità farà la parte del leone negli acquisti centralizzati attivati dai 33 soggetti aggregatori abilitati: Il Dpcm del 24 dicembre 2015 considera un totale di spesa specifica stimata di 12.850 milioni di euro, di cui 9.660 per beni e 3.190 per servizi. Residuano 3.000 milioni di spesa comune. Verrebbe così aggredito il 51% della spesa complessiva della sanità per B&S.

Nuovi soggetti ma vecchie aggregazioni
Peccato che gran parte dei beni individuati siano già largamente oggetto di concentrazione della domanda, dal che un “effetto aggregazione” già scontato a sistema e quindi fondati dubbi su risparmi aggiuntivi significativi. Insomma, si è “andati sul sicuro”, forse anche per mettere in campo nell’acquisto più expertise sulla qualità degli approvvigionamenti (è recente la denuncia dei chirurghi su acquisti centralizzati di “bisturi che non tagliano”). Esemplare il caso dei farmaci e vaccini che, da soli, coprono in termini di valore oltre il 60% del paniere di B&S individuato dal Dpcm del 24 dicembre 2015. L’acquisto aggregato dei farmaci nel canale ospedaliero e per la distribuzione diretta o per conto ha rappresentato l’uovo di colombo dei processi di concentrazione della domanda: nomenclazione univoca dei prodotti, tracciabilità dei consumi, alto volume di spesa, facile confronto concorrenziale (per il 99% sul prezzo). Ciò ha consentito agli assessori regionali di turno di sbandierare, nel complesso delle acquisizioni di beni e servizi, buone performances nella centralizzazione della domanda. Non a caso quasi tutte le Regioni da anni promuovono gare-farmaci aggregate. Si è trattato in certi casi di una concentrazione solo apparente dei fabbisogni, per sommatoria di farmaci non posti in concorrenza effettiva tra loro, a causa della mancata previsione in gara dell’equivalenza terapeutica tra molecole diverse. Quindi con risultati economici inferiori a quelli ottenibili. Ma questa è un’altra storia. Sono stati anche spacciati come effetti della concentrazione della domanda cadute di prezzo dovute al regime competitivo che si è determinato allo scadere di brevetti. In sostanza, nel caso del farmaco, a consumi invariati gli effetti della centralizzazione della domanda sono già presumibilmente acquisiti a sistema. Anzi, in termini di scenario, gli indicatori prefigurano un incremento di spesa che la concentrazione della domanda non è in grado di contrastare, vista anche l’alta componente di farmaci in acquisto a brevetto non scaduto, quindi a prezzo fisso. Nel periodo gennaio-novembre 2105 la spesa ospedaliera per farmaci ha sforato di 1,6 miliardi di euro il tetto previsto del 3,5%, nonostante l’effetto calmiere prodotto sul mercato dai farmaci equivalenti. Anche per le categorie merceologiche “dispositivi per somministrazione e raccolta”, “medicazioni”, “ausili per incontinenza”, vale la considerazione che si tratta di produzioni già diffusamente oggetto di acquisto accentrato, quindi con limitati margini di performances sui prezzi. Le endoprotesi (protesi vascolari, stent, protesi d’anca, defibrillatori e pace makers) scontano la peculiarità di trattarsi di dispositivi medici ad alto contenuto tecnologico, rapida innovazione, elevato impatto sull’atto medico e sulla correlativa responsabilità professionale. Comportano conoscenze esperenziali specifiche su materiali e tecniche di impianto, collaudate manualità di impiego. Lo switch tra produzioni diverse, anche se aventi il medesimo risultato clinico, non è automatico. Per questo ambito, la standardizzazione, quale presupposto per una concentrazione della domanda non solo apparente (in quanto si sostanzi in gara unica ma articolata in lotti separati riferiti a fabbisogni singoli), è una scommessa e passa attraverso una specifica attività di Hta che coinvolga i professionisti utilizzatori dei dispositivi. Processi, questi, che necessitano di tempistiche almeno di medio periodo. Con benefici economici, nel caso, dilazionati. D’altra parte, in molti casi, gli effetti benefici dal lato della domanda dell’aggregazione di acquisto sono determinati dall’aumentato tasso concorrenziale delle procedure, piuttosto che dalla maggiore massa critica in gara. Come nel caso della protesica convenzionata o assistenza integrativa (ausili per incontinenza, dispositivi per glicemia, stomia ecc.) dove rilevanti performances sui prezzi sono state ottenute non tanto per la concentrazione della domanda, quanto per il passaggio dall’acquisto diretto a quello competitivo.

I servizi labour intensive non permettono economie di scala
Altre criticità riguardano i servizi da unificare, come previsti dal Dpcm. Tralasciando le problematiche tecniche connesse alle eventuali necessità di personalizzazioni, per differenze di contesti, va considerato che pulizie in primis, ma anche, pur se in quota inferiore, ristorazione e smaltimento rifiuti sanitari, possono essere qualificati come servizi ad alta intensità di manodopera. La loro caratteristica è che all’aumento di dimensione del servizio non corrispondono significative economia di scala. I costi variabili (personale) incidono in maniera preponderante. Quindi è difficile ipotizzare che ad una concentrazione della domanda (per servizi che comunque, anche nella sola dimensione media di Asl o Ao, hanno volumi ragguardevoli) possa determinare consistenti diminuzioni di prezzo.

Concorrenza a rischio
Alcuni servizi, poi, presentano peculiarità strutturali che rendono rigida l’offerta. I servizi di lavanoleggio della biancheria necessitano di siti produttivi (lavanderie) che, per ragioni di costi operativi, non possono distare eccessivamente dai luoghi di servizio (Asl, Ospedali). Ciò comporta che l’offerta in un determinato intorno geografico (che l’Antitrust, nel qualificare il “mercato geografico rilevante” dei servizi di lavanolo, individua in un contesto di macro-regione) coincide con la capacità produttiva delle lavanderie che insistono sul territorio medesimo, quale, appunto, mercato rilevante. D’altra parte, espandere la capacità produttiva significa effettuare investimenti non recuperabili su singoli appalti (aleatori) di breve-medio periodo. In conclusione, una offerta rigida inibisce dinamiche concorrenziali connesse al dimensionamento della domanda.

Anche in questo caso, quindi, l’effetto “concentrazione della domanda” potrebbe essere trascurabile. Valutazioni non dissimili possono essere prospettate sia per i servizi di ristorazione che prevedano siti di produzione fuori dagli ospedali con pasti veicolati, sia per i servizi di smaltimento dei rifiuti sanitari, che devono essere compatibile con le capacità dei siti idonei.

Se, per le ragioni addotte, le aspettative di economie di spesa connesse all’attività dei soggetti aggregatori devono essere necessariamente prudenziali, non vanno per contro sottovalutati i rischi che una concentrazione spinta della domanda può indurre sugli assetti competitivi dei mercati, trattandosi, soprattutto nel caso dei comparti caratteristici della sanità, di mercati chiusi, in cui il Ssn è l’unico o di gran lunga il prevalente compratore. Il rischio di espulsione dal mercato per i competitori perdenti le gare centralizzate, o degli operatori che non hanno dimensioni sufficienti a coprire la domanda aggregata (potendo aspirare solo alla posizione gregaria di subappaltatori), può favorire comportamenti oligopolistici o collusivi, attraverso un coordinamento preventivo di quote di mercato e prezzi offerti. Il tutto favorito dalla pianificazione biennale della domanda di B&S di più alto valore, come previsto dalla legge di stabilità 2016. Numerosi casi di comportamenti collusivi del’offerta sono stati accertati nel tempo dall’Antitrust. In proposito, può essere richiamata la sanzione di 110 milioni di euro comminata recentemente dall’Authority per intesa restrittiva della concorrenza agli aggiudicatari dei lotti più appetibili della gara Consip bandita nel 2012 per i servizi di pulizia delle scuole. Né è assodato, come sostenuto da alcune scuole di pensiero, che la concentrazione della domanda elimini i fenomeni corruttivi, per via della riduzione del numero delle procedure e loro devoluzione a strutture extra territoriali. All’opposto, si può osservare che l’aumento del valore unitario degli appalti e la decisioni di acquisto poste in capo a pochi soggetti (con il venir meno del “controllo sociale” diffuso sulle procedure) possono aumentare gli appetiti e le possibilità corruttive, oltre a favorire una maggiore penetrazione della criminalità organizzata (già presente nel settore, come documentato nella relazione annuale della Direzione nazionale Antimafia del febbraio2016). Da ultimo, la centralizzazione spinta della domanda può anche mettere fuori gioco le circa 2.000 Pmi e micro imprese del comparto dei dispositivi medici, come denunciato recentemente in un comunicato congiunto di Confcommercio e Federazione italiana Fornitori ospedalieri. Comunque, non ci sono gap tecnici o politici che tengano: la ministra ha dichiarato, quale “ritorno” dell’aggregazione di sistema, un obiettivo secco di risparmio tra il 15% e il 20%, ancorché spalmato nel tempo.

Marco Boni

Tratto da Sanità24 – Il sole 24ore